Date
OFFRE / NA
Date d'éffet
Oui CV/ CVPNon
Cie
N° de contrat
Madam/MmeMrMiss/Melle
ProfessionSalariéFonctionnaire si oui nom de l’administrationDiplomate si oui nom de l’institutionIndépendantProfession libéraleAutre
Nom de l’administration / Nom de l’institution
Carburant EssenceDieselHybrideAutres
AssistanceOuiNon
Depuis combien de temps êtes-vous assuré en votre propre nom ?
Nombre de sinistres RC en tort au cours des 5 dernières années
Nombre de sinistres en tort au cours des 5 dernières années – dégâts matériels au propre véhicule
Nombre de sinistres en droit au cours des 5 dernières années Omnium
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Nombre de sinistres avec circonstances aggravantes au cours des 5 dernières années
Oui, il y aura aussi un second conducteur. OuiNon
Date de naissance second conducteur
Comme conducteur principal? OuiNon
